Aus Fehlern lernen: Qualitäts- und Fehlerkultur im Gesundheitswesen

Wer Fehler rechtzeitig erkennt und auch meldet, kann diese in Zukunft eher vermeiden. Nirgends ist dies so entscheidend wie im Gesundheitswesen, wo jeder noch so „kleine“ Fehler große, weitreichende Folgen haben kann. Eva Gartner, Leiterin der ÖQMED GmbH stellte bei Ihrem Vortrag am TÜV AUSTRIA Qualitätstag hierfür das passende Tool vor.

Das österreichische Gesundheitssystem befindet sich seit geraumer Zeit im Umbruch. Steigende Patient/innenzahlen und fehlendes Personal sorgen für eine Mehrbelastung sowie eine damit verbundene erhöhte Fehleranfälligkeit. Für die Gewährleistung und Verbesserung der Versorgungsqualität gibt es das Meldesystem CIRSmedical – ein Berichts- und Lernsystem für unerwünschte Ereignisse (CIRS – Critical Incident Reporting System). CIRSmedical wurde von der Österreichischen Ärztekammer (ÖÄK) initiiert und bereits 2009 implementiert. Es richtet sich an alle Beschäftigten im Gesundheitswesen, aber ebenso an Patient/innen. Ziel dieses redaktionellen Qualitätsmanagement-Tools ist es, Fehler bei Behandlungen und Vorfällen im Gesundheitswesen zu dokumentieren, aber noch viel wichtiger: daraus zu lernen. Hier haben Mitarbeiter/innen sowie Patient/innen die Möglichkeit, Vorkommnisse anonym, unkompliziert und gesichert zu berichten. Dokumentierte Vorfälle können anschließend gelesen und kommentiert werden. Somit findet ein unkomplizierter und anonymisierter Wissenstransfer statt, der künftigen Zwischenfällen vorbeugen soll.

Eine qualitative Prognose
Am TÜV AUSTRIA Qualitätstag in Wien erläuterte Eva Gartner, Leiterin der ÖQMED GmbH anhand zahlreicher Beispiele, warum das Tool in der heutigen Praxis als schneller und unkomplizierter Zugang zu Informationen über Gefahrenquellen gilt. Vorfälle wie verspätete Ultraschalluntersuchungen, Medikamentenverwechslungen, unerreichbare Notfalllabors im Routinebetrieb oder das Fehlen klarer Kommunikation sind nur einige der knapp 880 Meldungen der letzten Jahre. Durch die Zusammenarbeit aller Systempartner hat sich so ein großer Expertenpool etabliert, der unerwünschte Ereignisse von besonderer Relevanz verhindern kann.

Über den TÜV AUSTRIA Qualitätstag
Dieser Expertentag der TÜV AUSTRIA Akademie ist der Treffpunkt für Qualitätsverantwortliche, Führungskräfte und Auditor/innen, der zweimal im Jahr an unterschiedlichen Locations stattfindet. Dieses Jahr zogen sich Risiko- und Krisenmanagement wie ein roter Faden durch das Programm, beispielsweise zum Katastrophenhilfseinsatz in der Türkei. Aber es gab auch Praxisberichte zum ‚klassischen‘ Qualitätsmanagement: Das neue Lieferkettengesetz wurde genauso besprochen wie Lean IMS, Prozessoptimierung oder die Qualität für Tier und Mensch im Haus des Meeres. Der nächste TÜV AUSTRIA Qualitätstag findet am 04.07.2024 in Salzburg statt.
 

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